第 号 様 式
付 番 号 第 号 付 日 成 日
確 認 日
成 日 確 認 番 号 第 号
排 水 設 備 等 計 確 認 申 請 書
成 日 大 和 郡 山 市 長 殿
次 と 確 認 申 請
申 請 者
住 所 氏
設 置 場 所 大 和 郡 山 市 番 地
使 用 者 氏
家 所 者 諾 住 所 氏
土 地 所 者 諾 住 所 氏
工 事 施 工 者
住 所 氏
責 任 術 者
住 所 氏
工 事 容
新 設 増 設 改 造 撤 去 そ 他
設 備 種 類
汚 水 雨 水 汚 水 雨 水
排 水 区
家 事 用 官 公 署 学 校 用 営 業 用 病 院 用 湯 用 会 社 工 場 用 そ 他 排 水 面 積 ㎡ 排 水 人 口 人 水 洗 便 所 設 置
建 物 面 積 ㎡ 排 水 戸 数 戸 無 改 造
排 水 管 排 水 渠 等 種 類 陶 管 コ ン ク ト 管 ビ ニ 管 そ 他 構
造
径 及 び 延 長
径 ㎜ 延 長 ｍ ㎜ ｍ ㎜ ｍ
個 便 器
大 便 器 個 小 便 器 個 兼 用 便 器 個
着 工 定 成 日 完 工 定 成 日
ヶ 以 工
事 完 成 出 来 い 理 由
添 付 書 類 見 図 面 図 縦 断 面 図 面 構 造 細 図
第 号 様 式 裏
誓 約 書
他 人 所 地 又 家 並 び 他 人 排 水 設 備 を 使 用 つ い て 事 故 又 紛
生 た 場 合 及 び 自 己 所 地 排 水 設 備 つ い て 故 障 等 生 た 場 合 一 私 責
任 い て 処 理 市 対 て 迷 惑 損 害 を け い こ と を 誓 約
成 日
氏
第 2 号 様 式
排 水 設 備 工 事 設 計 及 竣 工 調 書
種 別 形 状 寸 法 単 位 数 量 単 価 金 額 備 考
型 ．
型 ．
便 型 ．
所 便 槽 処 理 工 内
部 浄 化 槽 処 理 工 工
事 排 便 管 工
小 計
汚 水 桝 設 置 工 個
排
雨 水 桝 設 置 工 個
水
管 設 工 ｍ
工
露 出 管 設 工 ｍ
事 管 継 手 工 式 ． 別 紙 調 書 の と
小 計
タ イ 張 工 ㎡ 別 紙 調 書 の と
附
残 土 処 理 工 ㎡
帯 ワ ン ト ッ プ 個
コ ン ク ト 壊 ㎡ 別 紙 調 書 の と
工 コ ン ク ト 復 旧 ㎡
公 共 汚 水 桝 外 し 据 付 式 ．
事 小 計 小 合 計
経 諸 経 費 式 ． ％ 計
設 計 手 数 料 式 ．
費 計
合 計
消 費 税 額 及 び 地 方 消 費 税 額 ％ の 計
総 合 計
継手類調書 継手類明細
形 状 寸
法
数量 単
価
金 額
形 状 寸
法
数量 単
価
金 額
合
計
合 計
配管略図
第 ５ 号 様 式
排 水 設 備 工 事 完 了
成 日
大 和 郡 山 長 殿
次 の と 排 水 設 備 等 新 設 増 設 改 造 工 事 し ゅ 工 い た し ま し た 検 査 願 い た く け 出 し ま す ｡
申 請 者 住 所 摘 要
氏 印
設 置 場 所 大 和 郡 山 町 番 地
工 事 住 所
施 行 者 氏 印
責 任 技 術 者 印
確 認 日 及 び 番 号 成 日 第 号
工 事 着 手 日 成 日
工 事 完 了 日 成 日
注 工 事 完 了 後 ５ 日 以 内 に 提 出 し て さ い 。
付 成 日 検 査 結 果 合 格 不 合 格
検 査 成 日 排 水 設 備 検 査 証 番 号 第 号
検 査 確 認 者 印 印
第 ７ 号 様 式
公 共 下 水 道 使 用 開 始 休 止 廃 止 再 開
成 日
大 和 郡 山 市 長 殿
住 所
出 者
氏
開 始
次 と 公 共 下 水 道 使 用 を
休 止
け 出
廃 止
再 開
排 除 場 所 大 和 郡 山 市 番 地
摘 要使 用 者
客 様 番 号
タ 番 号
施 工 業 者
排 水 設 備 番 号
第 号
汚 水 種 類
□ 水 道 汚 水 □ 井 戸 汚 水 手 動 動 力
□ そ 他 汚 水
使 用 目 的
□ 家 事 用 □ 官 公 署 学 校 □ 営 業 用 □ 病 院 用
□ 公 衆 浴 場 □ 会 社 工 場 用 □ そ 他
開 始 等 日
成 日 開 始 休 止 廃 止 再 開
構 成 人 員
家 族 居 人
通 勤 者 計
浴 そ う 無
水 洗 便 器 数大 便 器 個 小 便 器 個
兼 用 便 器 個
タ ポ ン プ
製 作 所
製 作 所出 力 HP 型 式
電 圧 V 口 座 ｍ ｍ
電 流 Ａ そ 他
注 □ 当 と こ ろ を こ と
意 書
成 日
大 和 郡 山 長 殿
住 所 土 地 所 者
氏 印
住 所 家 所 者
氏 印
記 の 場 所 に 記 申 込 人 の 排 水 設 備 設 置 す こ と に 意 し ま す 。
水 洗 便 所 設 置 場 所 大 和 郡 山 町 番 地
申 込 人 使 用 者
住 所
氏
備 考
